Регистрация в Родительском объединении

Ф.И.О. (полностью)*

Ф.И.О. ребенка (полностью)*

Дата рождения ребенка*

Регион*

Город*

Диагноз основной и сопутствующие*

Статус
кандидат на КИпроимплантированныйслабослышащий

Система КИ, дата имплантации

Слуховой аппарат: марка, дата слухопротезирования

Телефон

Адрес электронной почты*

Другие средства связи (Skype, ISQ и т.п.)

Согласие на обработку персональных данных*

* обязательные поля